Entendendo a Esquizofrenia II

COMO TRATAR

Os antipsicóticos, também conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. São assim chamados por possuírem efeito calmante (neuro=nervo; lepsis=apreensão) e por combaterem sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor (substância química responsável pela transmissão dos estímulos entre os neurônios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos neurônios, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo prazo.

O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.

Os primeiros antipsicóticos foram descobertos na década de 50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquiátricos. A sua eficácia representou uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de “esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substâncias, como o haloperidol (Haldol). Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.

Entretanto, a ocorrência de efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substâncias tão eficazes quanto, porém melhor toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos.

O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos parkinsonianos. Também são eficazes no tratamento das psicoses, com ação superior aos típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

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Reabilitação

Os antipsicóticos possuem eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram drasticamente as internações psiquiátricas e permitiram a convivência dos pacientes na sociedade e junto às suas famílias. Contudo, os sintomas negativos e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.

O tratamento psicossocial, também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de socialização e relacionamento dessas pessoas, através de oficinas terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença. O programa deve ser individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de um ofício também pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro.

No Brasil, esse tratamento é oferecido no serviço público pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada também existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de tratamento.

O paciente freqüenta o serviço de 2ª a 6ª feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e horário podem ser combinados previamente com a equipe técnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para a redução das internações psiquiátricas e dos índices de recaída, já que é possível identificar mais precocemente sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de internação hospitalar.

A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. É um espaço para o paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a auto-estima, a aceitar e compreender melhor sua doença, bem como a monitorar seus próprios sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas experiências. As técnicas psicoterápicas mais utilizadas são a psicodinâmica (psicanálise) e a cognitivo-comportamental.

Uma abordagem mais nova de reabilitação é a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas, como memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento (reabilitação cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas, como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu próprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a- dia.

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Internação

A esquizofrenia já foi caracterizada como a doença com maior percentual de ocupação de leitos hospitalares no mundo, ganhando das doenças cardiovasculares, segunda colocada. Desde o advento dos antipsicóticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convívio de suas famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente.

A internação continua sendo hoje necessária em alguns casos, mas a grande maioria não precisa dela para seu tratamento. Internações prolongadas, como as que eram praticadas antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a doença e seus portadores. A falta de estímulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da família, a escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retraídos e apáticos, permitindo que os sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais difícil à medida que o tempo de internação se prolongava. Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que encontrariam lá fora.

A hospitalização é necessária quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa garantir o início do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alterações de comportamento que estão colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a menor necessária para que as suas motivações sejam controladas. A família deve estar presente a todo o momento para evitar que esse período signifique uma ruptura nas suas relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada de conflitos de ambas as partes.

Foto: quadro do pintor Tony Robert-Fleury (1837-1912), retratando Philippe Pinel desacorrentando pacientes no Hospital de Salpetriere, em Paris. O ato de Pinel representou um marco na história da psiquiatria, quando loucos passaram a ser tratados como pacientes e não mais como vagabundos e marginalizados. Nascia a psiquiatria enquanto especialidade médica, a mais antiga das especialidades clínicas.

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Eletrochoque

A eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um tratamento antigo na psiquiatria, que antecede o arsenal farmacológico que hoje temos à disposição para tratar as doenças psiquiátricas. No passado era utilizada indiscriminadamente para vários transtornos, inclusive de forma errada, como medida punitiva para pacientes com mau comportamento. Isso fez com que o ECT fosse cercado de tabus que persistem até hoje. Outros tratamentos polêmicos, como a lobotomia e o choque insulínico já foram banidos da medicina, mas o eletrochoque permanece como uma alternativa de tratamento, inclusive para a esquizofrenia.

No Brasil, o ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Diferente das práticas antigas, o ECT de hoje só lembra o de antigamente pelo nome. É realizado de maneira criteriosa e com indicações precisas, em circunstâncias muito diferentes, que preservam o paciente e visam exclusivamente sua saúde.

Ele é aplicado sob anestesia, com o paciente monitorado clinicamente através de aparelhos que medem seus batimentos cardíacos, pressão arterial e saturação de oxigênio. Em geral são necessários de 6 a 12 sessões, que são realizadas em dias diferentes, geralmente alternados com um a dois dias de repouso. Através do estímulo elétrico, o ECT provoca uma liberação maciça de neurotransmissores no cérebro, o que melhora o quadro mental do paciente após algumas sessões. Abaixo as principais indicações:

1. Ausência de resposta aos antipsicóticos diante da gravidade do quadro;
2. Catatonia com riscos à saúde, por inanição, desidratação e outras complicações médicas;
3. Risco grande de suicídio ou tentativas sucessivas;
4. Gravidez, quando o quadro é grave e há restrições ao uso de antipsicóticos.

O ECT ainda é utilizado nos dias de hoje no mundo inteiro (com exceção de poucos países que o proibiram por questões políticas), por ser um tratamento eficaz e pouco arriscado. O principal efeito colateral é sobre a memória, podendo provocar amnésia durante o período do tratamento, mas com recuperação posteriormente.

QUAL O REMEDIO

Os antipsicóticos (ou neurolépticos) são medicamentos que combatem a psicose, indicados no tratamento da esquizofrenia. Eles agem diretamente no neurônio, bloqueando receptores de dopamina e impedindo que o excesso da substância, alteração química mais comum na doença, continue provocando os sintomas positivos e as alterações de comportamento.
Os mais antigos, desenvolvidos a partir da década de 50, são chamados de típicos ou de antipsicóticos de primeira geração, cujos mais conhecidos são o haloperidol (Haldol) e a clorpromazina (Amplictil). Eles podem ser subdivididos, de acordo com sua potência, em alta potência (alta afinidade por receptores de dopamina já em doses baixas) e baixa potência (baixa afinidade por receptores de dopamina, sendo necessário doses mais altas para o alcance terapêutico).
O haloperidol, por exemplo, é de alta potência, com doses terapêuticas que variam entre 1 e 20mg. Já a clorpromazina é considerada de baixa potência, com doses antipsicóticas geralmente acima de 200mg. O antipsicótico de baixa potência costuma ter um efeito sedativo maior do que o de alta potência, sendo eles comumente usados em conjunto para finalidades distintas (controle dos sintomas positivos + sedação, p.ex.).
A partir da década de 90 surgiram substâncias com ação mais equilibrada nos receptores de dopamina e efeito adicional sobre receptores de serotonina. Elas foram classificadas como antipsicóticos de segunda geração ou atípicos. A clozapina (Leponex) foi a primeira a ser descoberta, seguida pela risperidona (Risperdal) e a olanzapina (Zyprexa). Outras substâncias com o mesmo perfil foram desenvolvidas. Veja abaixo a tabela de antipsicóticos disponíveis no Brasil:
→ Aqui entra tabela de antipsicóticos

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Classe	Substância	Nome Comercial	Apresentações (via de administração)
Primeira Geração - Baixa Potência	Clorpromazina	Amplictil ® Longactil Genérico	Comp. 25 e 100mg (oral) Gotas 1mg/gt (oral) Ampolas 25mg (injetável)
	Levomepromazina	Neozine ® Levozine	Comp. 25 e 100mg (oral) Gotas 1mg/gt (oral)
	Periciazina	Neuleptil ®	Comp. 10mg (oral) Gotas 0,25mg/gt (oral)
	Tioridazina	Melleril ®	Comp. 25, 50, 100 e 200mg (oral), Líquido 30mg/ml com dosador em mg (oral)
Primeira Geração - Alta Potência	Haloperidol	Haldol ® Haldol decanoato Halo Genérico	Comp. 1 e 5mg (oral) Gotas 0,1mg/gt Ampola 5mg (injetável) Depot (Haldol Decanoato) – ampola 50mg (IM)
	Flufenazina	Flufenan ®	Comp. 5 mg (oral) Depot (Flufenan Depot) – ampola 25mg (IM)
	Pimozida	Orap ®	Comp. 1 e 4 mg (oral)
	Trifluoperazina	Stelazine ®	Comp. 2 e 5mg (oral)
	Sulpirida	Dogmatil ® Equilid	Comp. 50 e 200mg (oral) Gotas 1mg/gt
	Pipotiazina	Piportil L4 ®	Depot – ampola 100mg (4ml), ampola 25mg (1ml)
	Zuclopentixol	Clopixol ®	Comp. 10 e 25mg (oral) Acuphase – ampola 50mg (injetável), Depot – ampola 200mg (IM)
	Penfluridol	Semap ®	Comp. 20mg (oral – 1x por semana)
Segunda Geração	Risperidona	Risperdal ® Risperdal-Consta Zargus Risperidon Respidon Genérico	Comp. 1, 2, 3 e 4 mg (oral) Líquido 1mg/ml com dosador ® (oral), Depot (Risperdal Consta®) – ampola 25mg (IM)
	Olanzapina	Zyprexa ® Zyprexa-Zydis Zyprexa IM	Comp. 2,5 – 5 – 10mg (oral) Comp. orodispersíveis (Zyprexa-Zydis) 5 e 10mg (oral) Ampola 10mg (IM)
	Quetiapina	Seroquel ® Seroquel XRO ®	Comp. 25, 100 e 200mg (oral) Comp. 50, 200 e 300mg (oral)
	Ziprasidona	Geodon ® Geodon IM	Cáps. 40 e 80mg (oral) Ampola 20mg (IM)
	Aripiprazol	Abilify ®	Comp. 10, 15, 20 e 30mg (oral)
	Amissulprida	Socian ®	Comp. 50 e 200mg (oral)
	Clozapina	Leponex ®	Comp. 25 e 100mg (oral)
	Paliperidona	Invega ®	Comp. 3, 6 e 9mg (oral)

Os de segunda geração são mais eficientes do que os de primeira geração em alguns aspectos: causam menos efeitos de impregnação (tipo parkinsoniano, distonias e discinesias), são mais eficazes no combate aos sintomas negativos e cognitivos e têm uma ação complementar sobre o humor (ação antidepressiva e estabilizadora do humor).
Os antipsicóticos diferem também quanto à sua via de administração. A maioria é por via oral (comprimidos, cápsulas, líquido, comprimidos orodispersíveis, comprimidos de liberação controlada), mas existem formas injetáveis de absorção rápida (para pacientes agitados) e de absorção lenta ou “depot” (de depósito, para pacientes que se recusam a ingerir medicamentos). Os antipsicóticos de depósito são administrados por via intramuscular em intervalos que variam de 14 a 28 dias, dependendo da substância.
O efeito terapêutico completo dos antipsicóticos, seja qual for a via de administração, é geralmente lento e pode demorar de 4 a 8 semanas. Contudo, alguma melhora dos sintomas pode ser notada ainda na primeira semana de tratamento. O tempo total de uso da medicação deve ser determinado pelo médico, de acordo com as particularidades de cada caso (tempo de doença, número de recaídas, gravidade do caso), sendo normalmente de 1 a 5 anos ou por tempo indeterminado.
Mesmo que o paciente apresente a remissão completa dos sintomas em poucos meses de tratamento, a medicação deve ser mantida por um período chamado de tratamento de manutenção, a fim de se evitar recaídas e de se alcançar efeitos mais duradouros sobre o comportamento e a cognição.

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Efeitos Colaterais

Antes de prosseguir, leia atentamente os alertas a seguir:  

Cada antipsicótico possui um conjunto diferente de efeitos colaterais. Alguns efeitos ocorrem mais no início, desaparecendo à medida que o organismo vai se adaptando ao medicamento;

• Em caso de efeito colateral, a medicação não deve ser interrompida por conta própria. Entre em contato com o médico e busque uma orientação. A suspensão abrupta do medicamento pode acarretar problemas muito mais graves à saúde, como a piora rápida do quadro psicótico;
• Os antipsicóticos são medicações seguras. A tolerabilidade é boa e os benefícios do tratamento são muito superiores ao risco de efeitos colaterais;
• Antipsicóticos não causam dependência física ou psicológica, como muitos acreditam;
• Abordamos aqui os efeitos colaterais mais importantes, sem discriminar a substância mais responsável por este ou aquele efeito. É uma prerrogativa do médico diagnosticar e tratar os efeitos colaterais dos medicamentos que prescreve. O familiar e o portador devem esclarecer suas dúvidas e consultar o médico sempre que necessário antes de tomar qualquer atitude.

1. Efeitos Neurológicos

• Tremores
• Rigidez muscular
• Contrações musculares involuntárias (semelhantes a câimbras)
• Inquietação
• Ansiedade
• Dificuldade de ficar parado muito tempo
• Ficar marchando
• Lentidão
• Aumento da salivação
• Síndrome neuroléptica: quadro raro caracterizado por febre (40ºC), rigidez muscular, variação da pressão arterial, taquicardia, sudorese, palidez, confusão mental, desorientação. O paciente deve ser levado imediatamente ao médico.

2. Efeitos Cardiovasculares

• Redução da pressão arterial ou hipotensão postural (quando o paciente se levanta)
• Taquicardia
• Bradicardia
• Distúrbios da condução cardíaca em pacientes com predisposição a arritmias (raro)
• 3. Alterações visuais
  Visão embaçada
• Cuidado com pacientes que tenham glaucoma

4. Alterações cutâneas

Reações cutâneas, como rash cutâneo (manchas ou pápulas avermelhadas pelo corpo)

• Sensibilidade à luz solar (uso de fotoprotetor)
• 5. Aumento do colesterol
• Aumento de LDL e triglicerídeos

6. Ganho de peso

7. Alterações hormonais

• Aumento da prolactina, que pode causar entumescimento da glândula mamária nas mulheres com saída de leite
• Alterações menstruais
• Redução de libido

8. Hiperglicemia e Diabetes (raros)

• Aumento da glicose no sangue
• Diabetes em pessoas predispostas (mais raro)

9. Efeitos Hematológicos (raros)

• Diminuição de glóbulos brancos (agranulocitose)
• Redução de plaquetas
• 
  10. Efeitos Hepáticos

• Aumento transitório de transaminases (enzimas do fígado conhecidas pela sigla TGO e TGP) 
• 11. Efeitos Gastrintestinais
• Boca seca
  Náuseas
  Vômitos
  Diarréia Prisão de ventre
  
  12) Efeitos Urogenitais
  Retenção urinária

• PROTEGENDO DAS RECAIDAS

A pessoa acometida pela esquizofrenia tem uma maior vulnerabilidade ao estresse, ou seja, é menos tolerante e reage mal quando em situações de sobrecarga emocional, que requeiram maior equilíbrio mental. Isso explica, por exemplo, porque um ambiente familiar negativo pode ser tão danoso à estabilidade ou porque muitos pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou estresse.
Essa dificuldade está relacionada à capacidade individual de processar informações do meio e de planejar saídas ou soluções para uma determinada situação. A sensação de estar perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reação que desestabiliza a pessoa e a torna ainda mais vulnerável ao ambiente, gerando medo, desconfiança e deixando-a em estado de alerta.
A contrapartida comportamental disso é um maior isolamento, retraimento emocional, necessidade de estar atento a tudo, menor necessidade de sono e avaliações deturpadas da realidade, características que antecedem a crise. Identificar esses sintomas é essencial para uma intervenção precoce, evitando-se um novo surto da doença.
Da mesma forma, zelar pelo ambiente do paciente, reduzindo o estresse e fatores que possam gerar instabilidade, é fundamental na prevenção de recaídas. Sabemos que nem todos os fatores podem ser controlados, que fatalidades ocorrem e que a crise muitas vezes chega sem aviso prévio. Porém, é possível controlar alguns fatores de proteção e evitar outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela estabilidade da doença.

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            COMO PROTEGER?

Existem fatores que foram relacionados pelos pesquisadores a uma maior chance de recaída e outros que conferem proteção à pessoa vulnerável a novas crises de esquizofrenia. O equilíbrio entre esses fatores deve tender para o lado da proteção para que o indivíduo mantenha-se estabilizado.
Os principais fatores de proteção contra recaídas são:

• Todas as formas de tratamento: médico, psicoterápico, psicossocial e de família.
• Tolerância pessoal ao estresse.
• Ambiente social e familiar em harmonia.
• Os fatores de risco para a recaída são:
  

• A própria doença: gravidade das alterações neuroquímicas (níveis de dopamina), intensidade dos sintomas, disfunção cognitiva e dificuldade de processamento das informações do ambiente.
  Personalidade difícil.
• Ambiente social e familiar estressante ou superestimulante.
• Eventos de vida traumáticos ou estressantes.

Os fatores de proteção devem ser maiores do que os de risco para que a doença permaneça estabilizada. Todos os fatores de proteção podem ser aperfeiçoados com o tratamento: a tolerância pessoal pode ser reforçada através da psicoterapia e dos medicamentos; o ambiente social pode ser readequado através do tratamento psicossocial e de família, levando-se em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o ambiente familiar pode melhorar com a orientação ou terapia de família.
Já entre os fatores de risco, apenas o ambiente social e familiar são passíveis de mudança. As características da própria doença, como os níveis de dopamina, a gravidade dos sintomas e da disfunção cognitiva podem não ser completamente neutralizados com os tratamentos. Por isso existem pacientes mais graves e que respondem pior ao tratamento do que outros. A personalidade é mais resistente à psicoterapia e pacientes mais difíceis não aderem bem a esse tratamento. Eventos de vida traumáticos, como catástrofes, acidentes ou morte de algum familiar também não podem ser controlados.
Portanto, o enfoque no tratamento médico, psicoterápico, psicossocial e de família são os recursos hoje disponíveis, que podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na sua recuperação e na superação dos obstáculos.

                ATIVIDADES DIÁRIAS

Uma das maiores preocupações da família e do paciente com o tratamento é qual será o grau de autonomia que ele conseguirá alcançar com a recuperação de sua doença. Muitos trabalhavam, estudavam e tinham outras atividades regulares antes de adoecerem. A primeira crise representou, para a maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares temem que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram com a capacidade de planejamento e realização, dificultando a retomada de uma vida produtiva. Isso inclui, além do trabalho e dos estudos, os relacionamentos afetivos e sociais, a capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para uma vida saudável, almejando maior independência social, emocional e financeira.
Abordamos os sintomas mais persistentes da esquizofrenia, como os cognitivos e os negativos, que ocorrem em grau variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses sintomas costumam interferir mais na autonomia do que os sintomas positivos. Os tratamentos precisam ser planejados, levando-se em conta o quadro clínico e as limitações de cada um, com metas de curto, médio e longo prazo, que precisarão ser reavaliadas à medida que o paciente avança em seus objetivos. O grau de autonomia a ser alcançado depende também da estabilidade da doença (prevenção de recaídas) e da qualidade do meio em que o paciente vive (menor sobrecarga e estresse).
O trabalho deve ter num primeiro momento um propósito ocupacional. O paciente deve ser estimulado dentro de suas potencialidades, com o cuidado de se evitar a superestimulação ou a sobrecarga de responsabilidades e demandas que possam desestruturá-lo. Ele pode ser gradativamente encorajado a assumir novas responsabilidades à medida que se mostrar mais seguro e confortável em sua função. A equipe terapêutica pode ajudar nesta orientação.
Alguns podem necessitar de um trabalho assistido, ou seja, sob supervisão de alguém que possa assumir responsabilidades que o paciente demonstra não suportar. Esta proteção visa evitar que o trabalho se transforme num potencial risco de recaída, por exceder as capacidades de enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angústia e estresse.
Não é nenhum demérito se o paciente precisar assumir uma função com grau menor de complexidade do que a que vinha exercendo antes de seu adoecimento. O processo de reabilitação deve focar no melhor desfecho de longo prazo, sem abrir mão da estabilidade da doença, componente fundamental.

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Relacionamentos

Um aspecto importante para a autonomia dos portadores de esquizofrenia é a capacidade de se relacionarem com outras pessoas, ampliando assim seu ciclo social. A timidez, a introspecção, o isolamento e a inibição social que alguns apresentam dificultam a formação de novas amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar no resgate da motivação e do prazer para novas atividades. É comum a constatação por familiares e portadores de que a falta de companhia é muitas vezes o motivo para a ociosidade.
Outro ponto comum entre os familiares é que os modos e a capacidade do paciente avaliar seu comportamento em situações sociais geram, muitas vezes, constrangimento para si próprio. Alguns relutam em freqüentar determinados ambientes e em outros as famílias têm resistência a levá-los, por temer que o comportamento não será adequado.
O aprendizado social, ou seja, o treinamento e a exposição a situações e ambientes sociais devem fazer parte do processo de reabilitação. A privação social, seja qual for a razão alegada, só contribui para que antigos hábitos permaneçam disfuncionais e para que novas habilidades não sejam incorporadas para moldar melhor o comportamento.
O tratamento psicossocial e a psicoterapia podem oferecer ferramentas para ampliar relacionamentos e para aperfeiçoar o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma melhor autocrítica e a monitorar (e corrigir) seus próprios hábitos e atitudes. Entretanto, a família não deve se furtar a levar o paciente aos eventos sociais, ajudando-o no treinamento contínuo desse aprendizado e resgatando o prazer da convivência em comunidade.

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Lazer

O lazer é tão importante quanto às demais atividades rotineiras do paciente. Alguns incorrem no erro de julgar atividades ocupacionais, que não o trabalho, como lazer. Aula de artes, atividades físicas, oficinas lúdicas, terapias, enfim, a maior parte das atividades propostas aos pacientes tem caráter terapêutico. Embora possam ser prazerosas, não substituem os momentos de lazer.
Lazer são atividades espontâneas e voltadas ao entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar tensões, que trazem relaxamento e bem estar e que, se possível (e é desejável que assim o seja), reúnam pessoas amigas e queridas.
Apesar da reabilitação psicossocial incluir atividades com este propósito, é recomendável que elas também aconteçam em outros ambientes, como o familiar. A família precisa de momentos de congraçamento e prazer, para estreitar seus laços afetivos e aproximar as histórias de vida das pessoas. Manter um momento desses, ao mínimo algumas horas uma vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os relacionamentos.