A esquizofrenia um dos principais transtornos mentais e acomete 1% da população em idade jovem, entre os 15 e os 35 anos de idade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a terceira causa de perda da qualidade de vida entre os 15 e 44 anos, considerando-se todas as doenças.
Apesar do impacto social, a esquizofrenia ainda é uma doença pouco conhecida pela sociedade, sempre cercada de muitos tabus e preconceitos. Crenças como “as pessoas com esquizofrenia são violentas e imprevisíveis”, “elas são culpadas pela doença”, “elas têm dupla personalidade”, “elas precisam permanecer internadas” são fruto do desconhecimento e do preconceito.
A esquizofrenia caracteriza-se por uma grave desestruturação psíquica, em que a pessoa perde a capacidade de integrar suas emoções e sentimentos com seus pensamentos, podendo apresentar crenças irreais (delírios), percepções falsas do ambiente (alucinações) e comportamentos que revelam a perda do juízo crítico.
A doença produz também dificuldades sociais, como as relacionadas ao trabalho e relacionamento, com a interrupção das atividades produtivas da pessoa. O tratamento envolve medicamentos, psicoterapia, terapias ocupacionais e conscientização da família, que absorve a maior parte das tensões geradas pela doença.
A esquizofrenia não tem cura, mas com o tratamento adequado a pessoa pode se recuperar e voltar a viver uma vida normal.
O QUE É A ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doença no final do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin. Na época, ele chamou-a de Demência Precoce, pois as pessoas acometidas por ela, na sua maioria jovens, exibiam um comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os idosos portadores de demência, como a Doença de Alzheimer.No início do século XX, Eugen Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou o termo esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por achar o termo anterior inadequado. Para ele, a principal característica da doença era a cisão entre pensamento e emoção, dando a impressão de uma personalidade fragmentada e desestruturada. Os pacientes não tinham necessariamente uma evolução deteriorante como na demência e muitos se recuperavam.
Contudo, a alcunha de doença degenerativa acompanhou a esquizofrenia por muitas décadas. Com um arsenal terapêutico limitado, a doença encheu vários hospitais em todo o mundo, a ponto de ter o maior índice de hospitalização.
A dificuldade de reintegração à sociedade, motivada por internações muito prolongadas e pelos poucos recursos de tratamento, aumentou o estigma e o preconceito que cercam a doença até hoje.
Nos últimos 25 anos assistimos a uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais: medicamentos modernos capazes de controlar a doença e de permitir a reintegração dos pacientes à família e à comunidade, dispositivos alternativos aos hospitais, que acolhem a pessoa dentro de sua singularidade e que trabalham pela sua reabilitação psíquica e social, mais informação para vencer os tabus e preconceitos da sociedade, participação colaborativa da família e de redes sociais imbuídas do objetivo comum de apoiar e lutar pela recuperação dos pacientes.
Tudo isso parece não bastar para derrotar o preconceito e o estigma. O rótulo “degenerativo” continua perseguindo a esquizofrenia, apesar dos inúmeros exemplos contrários.
A pessoa acometida pela esquizofrenia tem grande potencial à sua frente. Precisa lutar contra as dificuldades do transtorno, é verdade. Mas pode se recuperar, vencer os obstáculos e seguir seus sonhos. Nesta batalha, precisa ter ao seu lado sua família, seus amigos, pessoas que a amem e apóiem e que, sobretudo, saibam compreendê-la. Tem a seu favor medicamentos eficazes, suporte psicológico e terapias de reabilitação capazes de ajudá-la nessa superação. Certamente contará com uma sociedade mais justa e que possa recebê-la um dia como igual.
QUEM ADOECE
A esquizofrenia acomete cerca de 1% da população mundial, independente da cultura, condição sócio-econômica ou etnia. Seu início ocorre mais comumente na adolescência ou início da idade adulto jovem (na segunda década de vida), sendo rara na infância ou após os 50 anos.
Nos homens, o início é mais precoce do que nas mulheres, geralmente entre os 15 e 25 anos de idade, enquanto as mulheres adoecem mais tardiamente, entre os 25 e 35 anos. Não se sabe ao certo o motivo, mas há a implicação de fatores hormonais e da diferença do desenvolvimento cerebral relacionado ao sexo. Entretanto, existem homens que adoecem após a terceira década de vida e mulheres que desencadeiam a doença já na adolescência.
A esquizofrenia atinge, portanto, uma parcela significativa da população em idade produtiva, sendo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, a terceira doença que mais afeta a qualidade de vida da população entre 15 e 44 anos. Ademais, é responsável por um alto custo social e dos serviços de saúde, já tendo sido a causa mais frequente de internação hospitalar.
No Brasil estima-se que haja em torno de 2 milhões de pessoas portadoras de esquizofrenia.
SINTOMAS
Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.
Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada).
Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente.
É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.
Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.
A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos.
Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia.
A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.
O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua própria vida.
Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos apodrecendo).
Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.
Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.
Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.
Sintomas negativos
Os sintomas negativos estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.
A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.
A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.
A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.
Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.
Sintomas da cognição
A cognição pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.
Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.
Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.
Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.
Os sintomas da cognição também interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.
Sintomas neurológicos
Os pacientes com início mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação direita-esquerda.
Muitos desses sinais também estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.
A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.
Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e neurológicas.
Funcionamento social
O funcionamento social engloba as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.
Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.
Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivíduo.
Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para a autonomia da pessoa.
As capacidades de trabalho e estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.
Comportamento
Abuso de drogas
O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da esquizofrenia.
No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.
Classificação
A esquizofrenia pode ser classificada em tipos distintos de acordo com sua apresentação clínica.
→ Esquizofrenia paranóide
É caracterizada pelo predomínio de sintomas positivos (delírios e alucinações) sobre os sintomas negativos. Em geral, os pacientes apresentam tramas delirantes bem estruturadas e alucinações, com alterações de comportamento compatíveis com suas vivências psíquicas, como inquietação ou agitação psicomotora, comportamento de medo ou fuga, ausência de juízo crítico, dentre outras. Nesses casos, o paciente melhora dos sintomas mais agudos com o tratamento, retomando boa parte de suas atividades e relacionamentos, permanecendo com poucos prejuízos na fase crônica, já que os sintomas negativos não estão tão presentes. Podem ocorrer sintomas cognitivos que dificultam a retomada de algumas atividades após a fase aguda.
→ Esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada
Nesse caso há predomínio dos sintomas negativos e de desorganização do pensamento e do comportamento sobre os sintomas positivos. Alucinações e delírios podem não ocorrer, ou se ocorrerem, não são uma parte importante do quadro, que se caracteriza mais por um comportamento pueril ou regredido, desorganização do pensamento e do comportamento, dependência de terceiros para atividades mais básicas, perda da autonomia, desinteresse, isolamento ou perda do contato social e afetividade mais superficial ou infantil. Os sintomas mais agudos, como a desorganização do pensamento e do comportamento, podem melhorar com o tratamento, mas alguns sintomas negativos podem persistir e dificultar mais a retomada das atividades. Ocorrem alterações cognitivas, principalmente relacionadas à atenção, memória e raciocínio, que podem trazer prejuízos sociais e laborativos.
→ Esquizofrenia catatônica
É o tipo menos comum, caracterizado por sintomas de catatonia na fase aguda. O paciente pode falar pouco ou simplesmente não falar, ficar com os movimentos muito lentos ou paralisados (p.ex., numa mesma posição por horas ou dias), recusar se alimentar ou ingerir líquidos, interagir pouco ou simplesmente não interagir com ninguém, embora desperto e de olhos abertos. O tratamento melhora os sintomas de catatonia, podendo o paciente permanecer com sintomas negativos e cognitivos na fase crônica. Há casos em que, na fase aguda, podem ocorrer comportamento agitado e repetitivo sem um propósito claro ou identificável.
→ Esquizofrenia indiferenciada
Quando os sintomas positivos e negativos estão igualmente presentes, havendo delírios e alucinações em intensidade semelhante aos sintomas negativos e desorganizados, classifica-se o tipo como indiferenciado. A evolução e o prognóstico nesses casos são muito variáveis, geralmente pior do que na esquizofrenia paranóide, porém superior ao tipo hebefrênico.
→ Esquizofrenia simples
Em casos em que os sintomas negativos ocorrem isoladamente, sem sintomas positivos e de desorganização, e não há uma diferença bem delimitada entre as fases aguda e crônica, optou-se por chamar de esquizofrenia simples. Alguns autores equivalem esse diagnóstico ao transtorno de personalidade esquizotípico, caracterizado por afetividade superficial ou imprópria, falta de vontade e comportamento excêntrico ou desviante, com tendência ao isolamento e desinteresse social. Os sintomas negativos ocorrem mesmo sem um surto psicótico que os preceda.
→ Esquizofrenia residual
Utilizado para tipificar quadros mais crônicos, de longos anos de evolução ou que evoluem rapidamente para um comportamento mais deteriorado, com muitos prejuízos sociais e para a autonomia da pessoa, afetando sua capacidade de comunicação, inclusive verbal, gerando passividade ou falta de iniciativa, lentidão psicomotora, monotonia e prejuízos inclusive para o autocuidado e higiene pessoal.
QUAL A CAUSA????
A esquizofrenia tem causa multifatorial, envolvendo fatores genéticos e do ambiente ainda não muito conhecidos. A hereditariedade do transtorno é conhecida desde que a doença foi descrita por Kraepelin e Bleuler, há um século atrás. Há na família de pacientes adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator determinante, já que também é comum filhos de pais esquizofrênicos não desenvolverem a doença.
Hoje, após várias pesquisas que investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais. A maior evidência disso são estudos com gêmeos idênticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos casos.
Alguns genes já foram relacionados à esquizofrenia e, provavelmente, outros também o serão. Os genes da esquizofrenia são responsáveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no cérebro para transmitir impulsos elétricos de um neurônio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco, desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alterações sutis do desenvolvimento do cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais (desconexão neuronal).
Contudo, um dos maiores obstáculos na pesquisa genética é a inespecificidade dos genes relacionados. Alguns são comuns a outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem genética comum. O quadro clínico dependeria, portanto, do número de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga genética em comparação aos quadros mais leves.
As pesquisas genéticas em psiquiatria ainda estão em fases iniciais e muito há para ser descoberto. Tratamentos e medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas perspectivas nesta área.
Ambiente
As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de serem realizadas, pela alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros ainda desconhecidos.
Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é mais sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação do desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.
A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da doença.
Na tabela abaixo alguns fatores de risco conhecidos no ambiente e relacionados à esquizofrenia:
| Períodos do Desenvolvimento Cerebral | Fatores Ambientais de Risco |
|---|---|
| Período Pré-Natal | Viroses (influenza, rubéola, herpes) na mãe, particularmente quando ocorrem no segundo trimestre de gravidez; Desnutrição materna; Morte do esposo; Catástrofes; Gravidez indesejada; Depressão durante a gravidez. |
| Período Neonatal | Complicações da gravidez (sangramentos, diabetes, incompatibilidade rH, pré- eclâmpsia); Crescimento ou desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, prematuridade, malformações congênitas, redução do perímetro encefálico); Complicações do parto (atonia uterina, asfixia/hipóxia neonatal, parto cesáreo emergencial); Interação mãe- criança atípica ou maternagem deficiente; Perda precoce de um dos pais. |
| Primeira Infância | Infecções do SNC (meningite, encefalite, sarampo); Experiências psicológicas negativas; Traumas, abuso físico e sexual. |
| Adolescência | Uso de maconha. |
Causal
O modelo mais aceito hoje para a causa da esquizofrenia reúne fatores genéticos e ambientais (modelo de estresse-diátese). Ele é teórico e, embora reúna muitas evidências científicas, ainda não é a conclusão definitiva sobre a origem da doença.
De acordo com ele, uma pessoa somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herança genética e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torná-la biologicamente vulnerável para o transtorno.
Indivíduos com maior carga genética (maior número de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor número do que aqueles com menor carga genética, que precisariam de um componente ambiental mais forte.
Os fatores ambientais de risco interferem em processos do desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações cerebrais sutis, como a desconexão entre neurônios. Esta é a base para que disfunções cognitivas e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam.
Seria como se o cérebro possuísse vários curto-circuitos e diferentes áreas tivessem maior dificuldade para trocar informações entre si, gerando erros no processamento e limitações cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situações que geram maior sobrecarga.
COMO EVOLUI
A evolução ou prognóstico da esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem pacientes que têm apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que pouco interferem com sua vida. Há outros que perdem mais com a crise e têm maior dificuldade para retomar seus compromissos e são mais dependentes de supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recaídas e menor autonomia.
A ciência ainda não descobriu todas as explicações para essas diferenças. Sabe-se que um maior número de recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o nível anterior de funcionamento. Portanto, a prevenção de recaídas, através de um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas bio-psico-sociais do indivíduo e de sua família, é fundamental.
Atualmente as possibilidades de recuperação são enormes. Os recursos que dispomos para tratamento são muito superiores aos existentes há vinte ou trinta anos atrás. A esquizofrenia precisa perder o estigma de doença degenerativa, em que a pessoa vai perdendo aos poucos sua vitalidade. A ciência já mostrou que não ocorre degeneração. Pelo contrário, é possível recuperar muitas funções adoecidas pela doença. Ainda que não exista uma cura, é possível tratá-la a ponto de estabilizar e preparar a pessoa para uma vida ativa e plena. Tudo depende da esperança e da energia que conseguimos reunir em torno do paciente para ajudá-lo a encarar este desafio.
O PAPEL DA FAMILIA
Os portadores de esquizofrenia, pelas características da própria doença, passam a maior parte de seu tempo com suas famílias, principalmente seus pais e irmãos. As pessoas diretamente ligadas a eles também sofrem com os desgastes provocados pelo transtorno.
A esquizofrenia pode interferir nas relações familiares, provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e angústia, pela sensação de impotência que os sintomas trazem. Como reagir frente a um delírio ou uma alucinação, que comportamento deve se ter diante de alguém desmotivado, que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como aceitar os percalços que a doença traz sem descontar no paciente, sua principal vítima, as nossas próprias frustrações?
O impacto emocional que o adoecimento traz aos familiares é muitas vezes tão intenso quanto àquele que atinge o paciente. Algumas reações comuns entre os familiares, particularmente no início da doença, quando tomam conhecimento do diagnóstico, são:
→ Negação ou subestimação: sentimento de incredulidade ou de irrealidade, como se aquilo não estivesse acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se poderia acordar a qualquer momento. O familiar pode criar fantasias acerca da doença, duvidar ou questionar seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar que o problema é menor e não deve gerar preocupações.
→ Sentimento de culpa: procurar responsabilizar alguém ou a si próprio, buscar um culpado para a doença.
→ Sentimento de revolta: agir com raiva diante do paciente ou de outro familiar, por não aceitar a doença.
→ Superproteção: acreditar que a doença vai deixar o paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo formas de controle e cerceamento que irão tolir a liberdade e limitar a autonomia da pessoa.
O familiar precisa de tempo e de informação para mudar seus sentimentos, refletir sobre suas convicções e perder os preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir da vivência cotidiana, que precisa de reflexão e reavaliação constantes. Nossas atitudes podem ser determinantes para o futuro da pessoa que sofre de esquizofrenia. Atitudes positivas contribuirão para uma melhor recuperação, um futuro mais promissor, com menores índices de recaída, maiores possibilidades para se trabalhar a autonomia e melhorar a qualidade de vida e dos relacionamentos. Atitudes negativas desgastam as relações, impossibilitam a recuperação plena e estão associadas a um maior número de recaídas e a uma evolução mais grave da esquizofrenia.
Emoção expressada (E.E.) é o termo dado por pesquisadores ao conjunto de atitudes, sentimentos e reações de familiares que refletem emoções desajustadas relacionadas à doença e ao familiar adoecido. Quando se diz que uma família tem altos níveis de E.E., significa que os relacionamentos estão em conflito, aumentando a sobrecarga e o estresse. A capacidade de solucionar os principais problemas trazidos pela doença e sua convivência fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos índices de E.E. são um dos fatores que mais se relacionam às recaídas e a um pior prognóstico.
Os familiares e pessoas próximas precisam dedicar um tempo ao conhecimento dos aspectos da doença, como forma de compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas atitudes, mudar padrões errados de comportamento e reduzir o grau de estresse, buscando solucionar da melhor forma os conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de encarar a esquizofrenia vai se reverter em benefícios para si, aliviando o sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e, sobretudo, melhorando a convivência e o ambiente familiar.
Padrões Emocionais
Os sentimentos provenientes da convivência do familiar com o paciente podem se cristalizar com o tempo, ditando atitudes e comportamentos que se repetirão no dia-a-dia. Muitos não percebem que estão agindo de maneira errada, pois o padrão de relacionamento estabelecido está tão enraizado, que permeia, de forma automática, grande parte do contato entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso, quando, na verdade, ele próprio não vem conseguindo mudar o seu comportamento sozinho. Isso leva a um ciclo vicioso, onde não se sabe mais onde está a causa e a conseqüência.
Os principais padrões emocionais encontrados em familiares de esquizofrênicos são detalhados a seguir.
Um mesmo familiar pode apresentar mais de um padrão.
→ Hipercrítica – atitude crítica em relação ao paciente, cobrando atividades, tarefas e resultados com um nível elevado (e, muitas vezes, incompatível) de exigência, resultando quase sempre em seu fracasso. O familiar pode se tornar demasiadamente crítico também em relação aos sintomas e comportamentos provenientes da doença e que o paciente tem dificuldade de controlar. Esta atitude resulta comumente num padrão mais hostil de relacionamento.
→
Hostilidade – atitude hostil e de briga, com discussões e desavenças freqüentes, que pode evoluir, em alguns casos, para agressividade verbal e física de ambas as partes.
→
Permissividade – atitude permissiva, descompromissada ou indiferente, que, em geral, revela a pouca disponibilidade do familiar de se envolver com o paciente, não se importando com coisas boas ou negativas relacionadas a ele.
→
Superproteção – atitude superprotetora, preocupação demasiada, tendência a tomar a frente do paciente nas decisões e atividades que lhe cabem, restringindo sua liberdade e autonomia. Pode ocorrer controle excessivo, gerando discussões e desentendimentos entre o controlador e o paciente, evoluindo para um clima hostil.
→
Superenvolvimento afetivo – alguns familiares anulam-se, deixam de reservar um tempo para si, para atividades sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do paciente. Podem desenvolver quadros afetivos que variam da estafa à ansiedade e depressão. Sacrificam muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua frustração e cansaço, passando a impressão de que o paciente é um estorvo ou culpado por seu sofrimento. Muitos precisam também de um tratamento médico e de um acompanhamento psicoterápico.
É importante que o familiar identifique se alguns dos padrões característicos estão ocorrendo e reflita sobre suas atitudes e sentimentos. Uma recomendação geral é que cada um possa dedicar parte de seu tempo às atividades que proporcione prazer, uma válvula de escape para o estresse. Ter um período sozinho, para se cuidar, fazer atividades físicas, ter uma leitura agradável ou para relaxar e refletir sobre si mesmo. Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente também ajuda a aliviar as tensões e a reaproximar as pessoas. Conversar, trocar idéias e experiências, buscar soluções em conjunto e dividir melhor a sobrecarga, buscando a união de todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.
Terapia e Psicoeducação
A terapia de família na esquizofrenia é um dos tratamentos complementares de maior eficácia, com repercussão direta no estado clínico do paciente. Existem vários trabalhos científicos que comprovam seus efeitos na adesão ao tratamento médico, na redução de recaídas e de hospitalizações, na melhoria da qualidade de vida e autonomia do paciente. Para os familiares, a terapia pode ajudá-los a reduzir o estresse, a trabalhar melhor seus sentimentos e angústias, superando a sensação de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e atitudes errôneas e os auxilia na busca de soluções para os problemas cotidianos.
O modelo de terapia que mais tem se mostrado eficaz na esquizofrenia é o da psicoeducação de família, que acrescenta à terapia informações sobre a doença. Oferecer conhecimento teórico é imprescindível para ajudar o familiar a compreender melhor seu paciente, reavaliando julgamentos e atitudes. Esta importante etapa educativa o prepara para a etapa seguinte, a terapia propriamente.
A terapia pode ser individual (com um ou mais membros de uma mesma família) ou em grupo (várias famílias). Ela analisa as situações práticas do dia-a-dia e como cada um lida com os conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexão. Ela pode recorrer a qualquer momento à etapa educativa para corrigir equívocos que porventura persistirem. Essa reflexão é essencial para que o familiar esteja mais receptivo a novas maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade no manejo e na solução das situações, reduzindo assim a sobrecarga e melhorando a qualidade do relacionamento familiar.
O comportamento pode ser afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea, incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica)
.
→ Suicídio
As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.
O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.
A família não deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser imediatamente avisada.
→ Agressividade
O comportamento agressivo não deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.
O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.
→ Manias
Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.
→ Solilóquios e risos imotivados
Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.
Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive intensificá-los.
